病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等活動獲得有關(guān)資料并進(jìn)行歸納、分析、整理，形成醫(yī)療活動行為的記錄。病歷直接產(chǎn)生于醫(yī)療活動之中，是來自臨床的第一手資料。病歷所表現(xiàn)出來的證據(jù)屬性是對醫(yī)患雙方權(quán)利義務(wù)發(fā)生影響的基礎(chǔ)。

 

在醫(yī)療活動、確認(rèn)責(zé)任和處理糾紛過程中，病歷的證據(jù)屬性包括醫(yī)學(xué)證據(jù)和法律證據(jù)的雙重屬性。一方面，病歷是據(jù)以診斷治療和醫(yī)學(xué)研究的依據(jù)。通過直接、科學(xué)、系統(tǒng)的醫(yī)療信息收集所形成的病歷，不僅是醫(yī)務(wù)人員診斷和治療疾病的依據(jù)，而且也是醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)的重要資料，更重要的它還是患者健康狀況的檔案。因此，病歷具有醫(yī)學(xué)科學(xué)意義上的證據(jù)屬性。另一方面，病歷是據(jù)以確定醫(yī)患雙方承擔(dān)法律責(zé)任的依據(jù)。病歷是處理醫(yī)療糾紛并依法確定醫(yī)患雙方的民事、行政和刑事責(zé)任的法定證據(jù)。屬于關(guān)于醫(yī)療行為的原始證據(jù)和直接證據(jù)，具有完全的證明力。因而，病歷具有據(jù)以實(shí)施鑒定、判別是非、明確責(zé)任、解決爭議等法律意義上的證據(jù)屬性。為了確保病歷的規(guī)范性制作，國務(wù)院及衛(wèi)生部采取制定行政法規(guī)、規(guī)章的形式，對病歷的制作和管理等技術(shù)性規(guī)范均作出了明確規(guī)定。

 

除門（急）診病歷外，住院病歷的所有權(quán)屬于醫(yī)院。這種權(quán)利包括了所有權(quán)的占有、使用、處分和收益等全部權(quán)能，但其中處分權(quán)是受檔案法和衛(wèi)生行政法規(guī)所拘束的權(quán)利。從醫(yī)患雙方的病歷權(quán)利內(nèi)容來看，醫(yī)方依法行使病歷權(quán)利的內(nèi)容：一是病歷制作權(quán)。醫(yī)方是病歷的制作權(quán)主體，病歷的制作必須是具有相應(yīng)資格的醫(yī)務(wù)人員依職務(wù)行為所為。不具備醫(yī)學(xué)知識和醫(yī)務(wù)技術(shù)的患者是沒有病歷制作權(quán)的。二是病歷管理權(quán)。除特定條件下門（急）診病歷可以由患者保管外，住院病歷和門（急）診病歷依法由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管病歷達(dá)到規(guī)定年限和病歷已經(jīng)不具保存價值時，可以決定銷毀且不須征得衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)和患者同意。三是病歷使用收益權(quán)。包括疾病診斷的使用和醫(yī)學(xué)研究成果的收益等兩個方面。病歷雖然記載的是患者的疾病資料，但屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)技術(shù)檔案，也是疾病信息和醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的積累并賴以進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究的科學(xué)資料。而患者的病歷權(quán)利僅指知情權(quán)，包括病歷查閱、復(fù)制、咨詢等權(quán)利。

 

從醫(yī)患雙方的病歷義務(wù)內(nèi)容來看，醫(yī)方依法必須履行相應(yīng)的病歷義務(wù)：一是規(guī)范制作病歷的義務(wù)。即醫(yī)方負(fù)有保證病歷客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整的義務(wù)。制作病歷應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生行政法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)真實(shí)詳細(xì)地記錄患者的病情變化和診斷治療過程，不可遺漏和空缺，不能為掩蓋原病歷的真實(shí)性而違背客觀事實(shí)進(jìn)行涂改、更換、事后補(bǔ)充和偽造。病歷的書寫應(yīng)該在法定期限內(nèi)完成并在時間上有連續(xù)性。二是告知和協(xié)助查閱的義務(wù)。醫(yī)方應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知患者的病情發(fā)展、變化及診療可能帶來的不良后果和危險。一般認(rèn)為，病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過患者及其家屬簽字認(rèn)可，才能夠成為有效的證據(jù)。患者需要依法定程序?qū)Σv進(jìn)行查閱或復(fù)印時，應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助和配合。三是保密和妥善保管義務(wù)。對與疾病診療相關(guān)的患者隱私，醫(yī)方必須履行保密義務(wù)。在未得到患者許可的情況下不得泄露給他人，確保其隱私權(quán)不受侵犯。同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為法定保存診療檔案的機(jī)構(gòu)，應(yīng)妥善保管病歷資料。而患者的病歷義務(wù)主要指協(xié)助醫(yī)方保證病歷完整性的義務(wù)，即在查閱、復(fù)制病歷過程中，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。

 

可見，醫(yī)療行為及其醫(yī)患服務(wù)關(guān)系具有其它法律關(guān)系所沒有的技術(shù)性、風(fēng)險性和特殊性，作為處理醫(yī)患糾紛和確定醫(yī)患雙方法律責(zé)任的主要依據(jù)——病歷又具備醫(yī)學(xué)證據(jù)和法律證據(jù)的雙重屬性，使醫(yī)患雙方的病歷權(quán)利義務(wù)具有明顯區(qū)別于其他權(quán)利義務(wù)關(guān)系的特點(diǎn)。

 

第一、醫(yī)患雙方病歷權(quán)利義務(wù)的法定性。為了促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步和確保患者合法權(quán)益，法律法規(guī)對醫(yī)患雙方在病歷的制作、管理和使用行為的規(guī)范性規(guī)定，反映了醫(yī)患雙方病歷權(quán)利義務(wù)的法定性特征。一是病歷權(quán)利義務(wù)不可隨意處分或怠于履行。也即醫(yī)方的病歷權(quán)利是受法律和其法定義務(wù)拘束的權(quán)利，病歷權(quán)利的隨意處分或病歷義務(wù)的怠于履行，醫(yī)方都必須依法承擔(dān)相應(yīng)的民事、行政和刑事法律責(zé)任。二是病歷是確認(rèn)醫(yī)療行為是否存在過錯及其是否承擔(dān)責(zé)任的法定證據(jù)。醫(yī)療事故鑒定必須依賴對原始病歷的審查，如因醫(yī)方篡改、偽造、銷毀、隱匿病歷的，導(dǎo)致醫(yī)療事故鑒定無法進(jìn)行的，則推定醫(yī)方的醫(yī)療行為存在過錯并承擔(dān)過錯責(zé)任。如患者以醫(yī)療事故為由，尋釁滋事、搶奪病歷資料，擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療秩序和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，依法追究刑事責(zé)任或給予治安處罰。三是醫(yī)方承擔(dān)醫(yī)患糾紛的主要舉證責(zé)任。根據(jù)最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的規(guī)定，作為病歷的制作、管理和使用權(quán)主體，醫(yī)方對醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過失等涉及醫(yī)療技術(shù)方面的問題承擔(dān)舉證責(zé)任，即實(shí)行舉證責(zé)任倒置。患者則對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的侵權(quán)事實(shí)及其損害后果承擔(dān)舉證責(zé)任，否則也將承擔(dān)不利的法律后果。

 

第二、醫(yī)患雙方病歷權(quán)利義務(wù)的不平衡性。由于醫(yī)療行為的技術(shù)性、風(fēng)險性和醫(yī)患服務(wù)關(guān)系的特殊性，決定了病歷對醫(yī)患雙方所產(chǎn)生的權(quán)利義務(wù)以不平衡分配為特征。從病歷權(quán)利義務(wù)在醫(yī)患雙方的分配狀況來看，法律和行政法規(guī)對醫(yī)方的病歷權(quán)利義務(wù)規(guī)定的明顯較多。從醫(yī)方承擔(dān)民事責(zé)任的原因來看，一是醫(yī)方的侵權(quán)損害以過錯責(zé)任為基礎(chǔ)，患者多數(shù)則不存在醫(yī)療過錯責(zé)任。根據(jù)法律規(guī)定，如醫(yī)方的醫(yī)療行為具備侵權(quán)行為事實(shí)、存在醫(yī)療行為過錯、發(fā)生損害后果和侵權(quán)行為與損害后果之間具有因果關(guān)系等法定成立要件時，即可確認(rèn)醫(yī)方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。根據(jù)國務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)方如有未如實(shí)告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險的，沒有正當(dāng)理由拒絕為患者提供復(fù)印或復(fù)制病歷資料服務(wù)的，未按國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的，未在規(guī)定時間內(nèi)補(bǔ)記搶救工作病歷內(nèi)容的，未按照規(guī)定封存、保管和啟封病歷資料和實(shí)物等情形的，即可認(rèn)定醫(yī)方的醫(yī)療行為存在過錯，為在病歷權(quán)利義務(wù)上認(rèn)定醫(yī)方過錯的法定情形。二是特定情形下醫(yī)方承擔(dān)的公平責(zé)任。醫(yī)療救治不僅僅是針對特定患者所為，而且可以病歷資料為依據(jù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、開展醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)活動，醫(yī)方不僅是病歷制作、管理和使用權(quán)的法定主體，而且還是病歷利益的收益權(quán)人。基于這種特殊性，如醫(yī)療行為對患者導(dǎo)致?lián)p害且醫(yī)患雙方均無過錯的，醫(yī)方仍然應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)補(bǔ)償責(zé)任。

第三、醫(yī)患雙方病歷權(quán)利義務(wù)的單方性。醫(yī)患服務(wù)合同的標(biāo)的是患者的生命健康權(quán)，醫(yī)方作為平等主體的強(qiáng)者一方始終是醫(yī)療行為的主導(dǎo)，因而法律和行政法規(guī)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利義務(wù)作出了大量的規(guī)定，對患者承擔(dān)責(zé)任的規(guī)定則很少，某些領(lǐng)域甚至是空白。其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷權(quán)利依法受法律和醫(yī)方的法定義務(wù)所拘束，這種法律拘束的單方性特點(diǎn)也是民事訴訟中的醫(yī)患糾紛一般以醫(yī)方為被告的重要原因之一。從審判實(shí)踐來看，醫(yī)方承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任且與病歷權(quán)利義務(wù)密切相關(guān)的主要包括兩類：一是醫(yī)療行為對患者生命健康權(quán)的損害賠償。其中多數(shù)為醫(yī)方因過錯而承擔(dān)損害賠償責(zé)任，少數(shù)為醫(yī)方承擔(dān)的公平補(bǔ)償責(zé)任。二是醫(yī)療行為對患者名譽(yù)權(quán)的損害賠償。即醫(yī)方因未妥善保管病歷資料或疏于對患者病情的保密義務(wù)，對患者的名譽(yù)權(quán)造成損害。其承擔(dān)民事責(zé)任包括賠償損失、賠禮道歉等方式。在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)方的法定義務(wù)就是要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵循民事法律的誠實(shí)信用原則，依照法律法規(guī)規(guī)范其醫(yī)療行為，不可忽視患者的權(quán)利，從而達(dá)到救死扶傷、減少糾紛的目的。