2001年1月31日，馮某母親為馮某在某保險(xiǎn)公司投保了重疾險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為66年，基本保險(xiǎn)金額為8萬(wàn)元。2021年9月，馮某因身體不適入院治療，后被醫(yī)院診斷為交界性粘液性囊腺瘤，馮某出院后向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司以馮某所患交界性腫瘤，不屬于惡性腫瘤，不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍為由拒賠，故馮某起訴至法院。

如東縣人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，首先案涉保險(xiǎn)條款中對(duì)重大疾病進(jìn)行了限定性解釋，屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的格式條款，保險(xiǎn)公司對(duì)此條款并未加黑加粗，且投保人聲明處也未載明對(duì)保險(xiǎn)條款已進(jìn)行提示說(shuō)明。其次，根據(jù)馮某提供的病理檢查報(bào)告雖并未載明“惡性”字樣，但交界性腫瘤兼具良性腫瘤和惡性腫瘤的某些特性，從文義上即可獲知該種腫瘤具有“低度惡性”，而且從馮某提供的住院病案資料顯示，綜合手術(shù)情況，亦在病理診斷為交界惡性粘液性囊腺瘤。就案涉保險(xiǎn)條款而言，其文義無(wú)法讓具有普通認(rèn)知力的投保人區(qū)分出低度惡性潛在腫瘤與保險(xiǎn)條款約定的惡性腫瘤之間的區(qū)別，保險(xiǎn)公司也未提供證據(jù)證明其在簽訂合同時(shí)對(duì)此進(jìn)行過(guò)解釋。最后，從保險(xiǎn)條款對(duì)惡性腫瘤的文義中亦未明確規(guī)定低度惡性潛在腫瘤不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的惡性腫瘤，保險(xiǎn)公司亦未能提供證據(jù)予以證明其反駁主張。綜上，法院依法認(rèn)定馮某所患疾病屬于案涉保險(xiǎn)合同約定重大疾病范圍，保險(xiǎn)公司不能免除其給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，故判決保險(xiǎn)公司給付馮某保險(xiǎn)金80000元。

法官說(shuō)法：《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定：“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。” 第三十條規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。”本案中，案涉保險(xiǎn)條款對(duì)“重大疾病”釋義進(jìn)行了限定性解釋，屬于格式條款，而保險(xiǎn)公司未能舉證證明其公司就該格式條款向投保人進(jìn)行了提示說(shuō)明，現(xiàn)雙方對(duì)格式條款中的“重大疾病”的理解與適用出現(xiàn)分歧，應(yīng)當(dāng)作出對(duì)被保險(xiǎn)人有利的解釋，故法院最終判決保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金。